Hva trenger vi for å kunne ivareta våre pasienter, og hvorfor snakker vi så lite om det?

Maria Kjos Fonn spurte i Aftenposten i september om vi har en kultur for pasientforakt. Siden den gang har jeg tenkt over årsakene til at pasienter møter helsepersonell som, enkelt sagt, ikke oppfører seg. Denne debatten har to sider, hvorav den ene diskuterer hvorvidt pasienter er for kravstore og den andre hvorvidt helsepersonell gir god nok behandling. Det er, som Kjos Fonn påpeker, en ren umulighet å komme med et generelt svar på dette fordi variasjonen er så stor. Imidlertid er det et viktig spørsmål, og i dette innlegget har jeg lyst til å diskutere hvorfor pasientforakt er et fenomen og heve blikket fra enkeltpersoner og opp på systemnivå. Jeg er helt enig med Kjos Fonn i at de eksemplene hun trekker frem er graverende, og jeg har ikke noe behov for å forsvare dem. Ikke til forsvar, men til opplysning, tilbyr jeg mine tanker om dette.

Hvorfor er det sånn at vi som søker oss til «hjelpeyrkene» ikke alltid klarer å møte pasienter med tilstrekkelig respekt og empati?

Som psykolog i somatikken har jeg sett forakt og sinne både på pasienters og helsepersonells side, og jeg har også kjent på den følelsen selv. Hvorfor har jeg gjort det? Hvorfor er det sånn at vi som søker oss til «hjelpeyrkene» ikke alltid klarer å møte pasienter med tilstrekkelig respekt og empati? Når vi som pasienter diskuterer helsepersonell snakker vi ofte om dette som om det er individuelle trekk som hører til individet, vi snakker om en «dårlig psykolog» eller en «flink lege». Ingen kan vel nekte for at noen jobber hardere eller med større respekt for pasienten enn andre, men det blir for enkelt å si at dette kun handler om å skjerpe seg. Forakt og negative følelser overfor pasienter er en yrkesrisiko for helsepersonell, og her spiller arbeidsforholdene vi fungerer i en avgjørende rolle. For hvordan er det egentlig å møte mennesker i krise og å bli eksponert for sykdom og død som en del av jobben? 

Debatten i media tar ofte utgangspunkt i to fortellinger: Pasienterfaringen og/eller «den gode hjelperen», altså et idealisert bilde av en oppofrende helsearbeider. La meg si litt om begge disse: De aller fleste av oss har erfaring som pasienter, og i den rollen er vi både sårbare og også egeninteresserte. En god helsearbeider er for oss en som løser problemet vi kommer med og som klarer å ta imot de følelsene vi kommer inn med. Som pasienter er vi dessuten ofte opptatt av livskvalitet, noe som til en viss grad står i kontrast til et system som er opptatt av hvor farlig sykdom er og som fordeler ressurser deretter. Som pasienter er vi på mange måter prisgitt vår behandler: Tar du meg på alvor? Tenker du at jeg er viktig? Er du villig til å bruke de timene som trengs for å sørge at jeg får helt riktig behandling og blir som før?

Helsepersonell står i en konflikt mellom å være «den gode hjelperen» og å ivareta sine egne interesser. Jobben vår er å være vitne til og møte folk som kanskje er i sitt livs tragedie. Men du møter ikke én, men mange. Om du skal knytte deg empatisk til hver enkelt person og deres opplevelse risikerer du å drukne i det. Her til lands har Per Isdal vært en av de fremste fagpersonene som har diskutert empatiens pris, det som på engelsk ofte kalles «compassion fatigue». Sterkt engasjement bærer med seg en risiko for at hjelperens emosjonelle ressurser brukes opp og at jobben «spiser på psyken»; sterkt engasjement kan være starten på alvorlig utbrenthet, og kan føre til angst, depresjon, sosial tilbaketrekning og (ikke overraskende) at hjelperen i liten grad klarer å engasjere seg i nye pasienter. Empati er ikke en uendelig ressurs. Vårt bilde om en «god hjelper» tar ikke hensyn til at hjelperen skal nå mange, rekke å spise middag, ha et privatliv og kanskje også fritid hver dag – bildet ser ikke på kostnaden eller forholdene hjelperen jobber under. 

Empati er ikke en uendelig ressurs.

Store og dramatiske hendelser eller dødsfall ellers i verden fører ofte til at kriseteam settes inn og at alle berørte oppfordres til å kontakte dem ved behov. For helsepersonell er pasienters personlige kriser og også dødsfall en del av hverdagen. Helsevesenets oppgave er å reversere eller begrense skade og også ta imot de eventuelle psykiske reaksjonene disse medfører. Om det fysiske er vanskelig å reparere blir den psykologiske oppgaven større. 

Helsepersonell som ikke klarer å få pasienten frisk går dermed på et dobbelt nederlag: metodene våre fungerte ikke, og nå har jeg en enda mer sårbar pasient som på en eller annen måte må kunne leve videre. Dette bryter med den naive forestillingen om helsearbeideren som en «fikser», for det fins mye som er vanskeligere å diagnostisere enn en brukken arm, og ofte langt verre å reparere. Helsepersonell er kriseteamet, og må i tillegg forsøke å imøtegå dette i løpet av et kvarter eller en halvtime eller en time. Så må en nullstilles for å møte et nytt menneske.

Jeg mener at kostnadene ved dette emosjonelle arbeidet er underdiskutert i somatikken, og at dette legger for mye ansvar på hver enkelt for å håndtere sine reaksjoner samt å klare å fornye sine egne empatiske ressurser. Som enkeltmenneske i helsevesenet er det lett å fraskrive seg det emosjonelle arbeidet, fordi det er utmattende, og heller fokusere på det rent tekniske: har jeg gjort riktige prosedyrer? Er det medisinske i orden nå? Problemet med dette er at pasientens opplevelse havner i bakleksa, og det er selvsagt bra om det medisinske er godt gjort, men pasienten trenger også å vite og forstå sin egen situasjon – bli ivaretatt. Det er helsebringende i seg selv. 

Jeg tror heller ikke at det er tilfeldig hvilke pasienter som ofte blir møtt med manglende respekt eller omtalt som problemer. Det er ofte de samme som vi ikke har gode løsninger for, og som dermed blir gjengangere i helsevesenet. Helse henger sammen med klasse også i Norge – med inntekt, etnisitet, utdannelse og kjønn. Høytutdannede er storforbrukere av helsevesenet, og dette ser ut til å være fordelaktig for dem, mens mange mindre privilegerte kommer til helsevesenet altfor sent. Det som kan løses idet det først oppstår kan være irreversibelt etter noen år. I media er særlig «hypokondere» og personer med uklare diagnoser, psykisk lidelse eller rene smertetilstander ofte gjengangere når helsepersonell beklager seg. I den medisinske litteraturen kalles dette «heartsink patients» for følelsen de gir legene (hjertesukk). Symptombildet er ofte uklart og vanskelig å forklare medisinsk, det er ofte en blanding av psykiske og fysiske symptomer uten noen åpenbar diagnose. Internt i helsevesenet opplever jeg at kombinasjonen av minoritetsbakgrunn, lav utdannelse og lave norskkunnskaper ofte fører til nedsettende kommentarer. Disse sosioøkonomiske gruppene er sjeldnere representert i forskning og det er all grunn til å tro at de rett og slett får dårligere hjelp. Når vi ikke får til å hjelpe, så bryter vi også med vår egen idealisering av oss selv som kompetente hjelpere. Da er det lett å skylde på pasienten, bevisst eller ubevisst, fordi når du møter dem og ikke klarer å rydde opp i deres problem så føler du på skyld, skam, irritasjon – hvorfor kan ikke de bare bli bedre?! Det å feile som hjelper er vanskelig. Uten tilstrekkelig selvransakelse og egenomsorg kan dette fort føre til enten selvklandring eller pasientklandring. Her tror jeg mye pasientforakt ligger begravet.

Helsepersonells arbeidsforhold er ulike, og det finnes mange avdelinger som har stor forståelse for det jeg nettopp har beskrevet og jobber aktivt både med å finne bedre behandling for disse gruppene samt å hjelpe helsepersonell å tåle det når vi ikke får ting til. Samtidig er belastningen ofte stor på den enkelte helsearbeider, og her stiller fastlegene i en særklasse. Legeforeningen oppgir at fastleger jobber i snitt 55 timer i uken, og 10% jobber mer enn 75 timer i uken. Det er vanskelig å forstå hvordan dette kan kombineres med et noenlunde normalt liv med fritid og familie. På sykehus er arbeidstidene svært varierende, men i spesialisthelsetjenesten er ofte sakene mer kompliserte og prognosen mer alvorlig hos de som først kommer inn. Hvor stor er toleransen for at en trenger tid for å hente seg inn? Det bryter også med hjelperrollen, og i en travel hverdag må en ofte velge mellom å ta hensyn til seg selv og pasientene. Der er det også grobunn for forakt. Om ikke alle kan få oksygenmaske, skal en gi bort alt en har? Hvor henter vi oss inn igjen? Hvem tar vare på oss? Hva har vi størst toleranse for, å si høyt at vi måtte gråte en skvett eller å klage over at «sånne pasienter kommer vi ingen vei med»? Det er ulikt, men ofte har jeg inntrykk av at det siste er enklere. Det er foruroligende, for det er et sykdomstegn, men blir ofte oppfattet som en realitetsbeskrivelse. 

Når jeg hører helsepersonell i offentligheten beklage seg over hypokondere og for mange sykemeldinger, så hører jeg ekkoet av deres eget idealiserte hjelperbilde. Vi kan vel holde ut alt, gå på jobb så lenge vi ikke er smittebærende, ta et tak?

På toppen av dette er vi så heldige å leve i skjemaveldets gullalder. I en verden av menneskelig lidelse i stort og smått, så er de verdsatte enhetene det som kan måles: antall konsultasjoner og diagnoser. Systemet registrerer ikke om pasientene er fornøyde. Det har av en eller annen grunn ikke nådd opp. Vi blir, som helsepersonell, bedømt av våre pasienter på en helt annen måte enn vi blir dømt av vår økonomiavdeling. Det å gjøre det lille ekstra for pasienten har altså liten vinning i seg utover det rent faglige, og ikke minst det emosjonelle; noen blir bedre, noen får det bedre, du får følelsen av å ha gjort en god jobb.

Når jeg hører helsepersonell i offentligheten beklage seg over hypokondere og for mange sykemeldinger, så hører jeg ekkoet av deres eget idealiserte hjelperbilde. Vi kan vel holde ut alt, gå på jobb så lenge vi ikke er smittebærende, ta et tak? Ulikt disse pasientene våre som gir seg ved første anledning. Jeg tror ikke alle tenker sånn, men jeg tror mange i helsevesenet har tenkt sånn – og noen mer enn andre. Vi har lært av bitter erfaring at vi jobber i et system som ikke er så veldig opptatt av om vi har det ålreit på fritiden. Det du gir, blir tatt fra deg. (Og klarer du ikke det, er du svak). 

Så pasientforakt kan oppstå av mange ulike grunner; urimelige rammer, manglende bedring, ren og skjer utmattelse av å måtte forholde seg til for mange mennesker i krise på rad. Hva kan vi gjøre med det? Det er lettere å beskrive problemet enn å peke på løsningen, men jeg tror vi må anerkjenne at også helsearbeidere har kropper med begrensninger. Det å løfte på lokket og se på hvordan jobben kan gi slitasje og skader på kropp og psyke tror jeg virker skremmende på mange ledere, for de vet at her er det mye å ta av. Men om vi mener at helsepersonell har som en del av sin jobb å være empatiske og ivaretakende så må vi også anerkjenne at empati er en begrenset ressurs. Den kan dyrkes, men også svinne hen. Hva kan vi gjøre for å få gi den og oss gode vekstvilkår? Tydelige arbeidsbeskrivelser, gode ledere, et system som tenker langsiktig på deg og dine belastninger – det er nødvendig. Samtidig har vi også behov for en forventningsavklaring mellom pasient og helsevesen: ikke alt kan løses, og det er urimelig å klandre den som gir deg den beskjeden. Ikke minst har vi et enormt etterslep av flere generasjoner med helsearbeidere som aldri har blitt oppfordret til å se på seg selv som sårbare i møte med andres sårbarhet. Her er det mange, tror jeg, som har resignert til en «snekker»-tilnærming for lenge siden og ikke lengre ser på emosjonelt arbeid som en del av jobben sin. Og vi har mange som har sluttet fordi belastningen ble for mye. 

Dersom vi kan snu på dette, og lage et helsevesen som også er helsebringende for de som jobber der, tror jeg vi vil ha en ganske annerledes ressurssituasjon, og helt andre forhold for både helsepersonell og pasienter. Men det krever at vi tør å navngi problemet og si: Ja, vi har en kultur for pasientforakt. Men vi har også en kultur for forakt av svakhet hos helsepersonell. Om vi tåler den, kan vi møte krise, svekkelse og svakhet hos pasientene bedre.

Ledelsen i helse-Norge må ta inn over seg at presset på antall pasienter gjør noe med kvaliteten av helsehjelpen og behandlerens mulighet for å stå i yrket over tid. Kanskje kan det også redusere lekkasje til private helsetjenester, der pasientene med færrest ressurser ikke har tilgang. Men da må vi tørre å åpne lokket først, og se hva som egentlig skjer her inne. Da må helsepersonell si høyt at vi blir utmattet av emosjonelt arbeid, at vi kan føle på forakt, og at vi må gjøre noe med det. 

Avsluttende notat: Denne teksten er basert på erfaring fra ulike sykehus og avdelinger og over mange år, samt samtaler med kolleger som jobber andre steder, i tillegg til debatt forøvrig, og ikke fra en enkelt avdeling, person eller situasjon.